国家计划________号
经由站名及线名：__________________
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货物准于月日搬入
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地点______________________ （）字第________________
________________________指定于月日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
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│车种│车号│标记│整车或│承运│ │第一转││第二转│ │
│││载重│另担 │船名│ │出船名││出船名│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
││││ │航次│ │航 次││航 次│ │
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
││││ │航线│ │航 线││航 线│ │
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│发站（局）港│到站（局）│ │第一│港名│第二│港名│第三│港名│
││ │ │换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港│或到达港 │ │地点│站名│地点│站名│地点││
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│发货│名称│ │开户银行││承运人记载事项 │
│├────┤ ├────┼──┼────────────────┤
│ 人│地址电话│ │帐号│││
├──┼────┼─┼────┼──┤│
│收货│名 称 │ │开户银行│││
│├────┤ ├────┼──┤│
│ 人│地址电话│ │帐 号 │││
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│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定││
│人 │││├───┬───┤│
│标记││││发货人│承运人││
││││├───┼───┤│
│││││公斤 │公斤 ││
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤│
│合件数计││ 合计重量 │ │ ││
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│发记项│ │ ││
│货载 │ │ ││
│人事 │ │ ││
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│ │ │ ├────────────┤
│运单提│年 月 日 发货人│ ││
│运单提│年 月 日 发货人│ ││
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