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投保单(船舶3)

国内船舶保险投保单 保单号:_______

投保人_____ 地址________ 电 话:_______

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险:

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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│

│船号│ │ │年份│或马力│吨 │金额│ │ │任险保险费│

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│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │净值│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │估价│ │ │ │

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│船行范围: │船行证书编号: │投保人签章:│

├──────────────────┴────────┤ │

│总保险金额:人民币 │ │

├───────────────────────────┤ │

│保险费总数:人民币 │ │

├───────────────────────────┤ 年 月 日 │

│保险期限:个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止│ │

├─┬───────────────┬─────────┤ │

│分│船壳及附属设备: │备 注: │代理单位盖章│

│项├───────────────┤ │ │

│保│机器设备及附件: │ │ │

│险├───────────────┤ │ │

│金│舵、桅、锚、橹子船: │ │ │

│额├───────────────┤ │年 月 日 │

│ │其他附属船具: │ │ │

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注意:本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前,不发生保险效力。

审核: 经办:

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