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机动车辆投保单

投保人:_________  编号:_________

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│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险 │保险费合计│

│牌子│号码│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤

│││ │座位│保险│费│保险│基本保│固定保│ │

│││ ││金额│率│费 │险 费│险 费│ │

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│││ ││││ │ │ │

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│总保险金额:人民币(大写) │ 地 址:│

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│保险费总数:人民币(大写) │ 电 话:│

├────────────────┤ │

│自 年 月 日 时起│ 联系人:│

│保险期限 个月 │ │

│至 年 月 日二十四时止│ 开户银行单位签章│

├────────────────┤ 及帐号 │

│注意:本投保单在未经保险公司同意│ │

│或未签发保险单之前,不生保险效力│年 月 日│

││ │

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